Ganep Nutrição Humana
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Idade
anos
Como ficou sabendo sobre o Consultório GANEP?
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Redes sociais
Encaminhamento
Outros
Quem encaminhou?
Outros:
Peso Atual
kg
Estatura
cm
Mudança de peso nos últimos 6 meses?
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Não
Sim
Quanto?
Objetivo da consulta?
Segue dieta atualmente?
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Não
Sim
Qual?
Possui doenças?
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Não
Sim
Quais?
Tem histórico familiar de doenças?
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Não
Sim
Comente:
Já fez alguma cirurgia?
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Não
Sim
Quais?
Quando?
Medicamentos em uso:
Tempos e doses:
Qual o número de refeições que realiza por dia?
Quais?
Evacua todos os dias?
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Não
Sim
Periodicidade na semana:
Consistência das suas fezes é:
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Líquidas
Semi-líquidas
Pastosas
Normais
Endurecidas
Você dorme bem?
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Não
Sim
Pratica atividade física?
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Não
Sim
Quais?
Periodicidade?
Tabagista?
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Não
Sim
Quantidade diária?
A quanto tempo fuma?
Etilista?
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Não
Sim
Tipo de bebida?
Quantidade?
Periodicidade?
Possui intolerância e/ou alergia alimentar?
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Não
Sim
Quais?
Quanto tempo?
Descreva como foi sua alimentação ontem, por favor. Coloque o horário da refeição, o alimento ingerido e a quantidade ingerida de cada alimento.
